Declan Duff i Oxelösund. Bilden är tagen av en sjöfartsintresserad privatperson, dagen efter dödsolyckan.

Arbetsmiljö. Hur kunde olyckan hända? Varför valde åklagaren att väcka åtal när många andra dödsolyckor i arbetslivet inte leder till att någon ställs till svars?

Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål har stämt arbetsgivaren, Oxelösunds hamn, på fem miljoner i företagsbot. Två chefer som fått arbetsmiljöansvaret delegerat till sig ska personligen stå till svars för att ha vållat Nimas död.

Åklagare Lars Olof Andersson hävdar att bolaget och cheferna brutit mot arbetsmiljölagen. De har inte sett till att säkerheten var tillräcklig. Brister fanns när det gäller riskbedömningar, utbildning, utrustning, instruktioner och uppföljning, anser åklagaren.

I hamnbranschen världen över är det väl känt att laster av organiskt material som flis, pellets, trä, kol och även fisk kan förbruka syre som finns i lastrummet. Lasten kan samtidigt utveckla farliga gaser, som kolmonoxid eller koldioxid.

De senaste två decennierna har 88 personer dött vid 55 olika kvävningsolyckor ombord på bulkfartyg. 76 av dem omkom på lastrumslejdare. 20 av olyckorna skedde på kolbåtar.

En expert beskriver hur en minimal, ofarlig sänkning av själva syrenivån ändå kan betyda dödliga nivåer av luktlös kolmonoxid.

För att öka säkerheten öppnar fartygen lastluckorna flera timmar innan hamnarbetarna går ner i lastrummen. Gaserna ventileras då bort. Dessutom ska hamnarbetarna sänka ner gasmätare för att kolla att luften är okej. Många bär också personliga gaslarm på kroppen.

Båten som kom till Oxelösund, Declan Duff, var speciell. Den hade en ovanlig och mer riskabel konstruktion för nedgångstrapporna i lastrummen.

Raka lejdare

På alla kolbåtar finns raka lejdare som är fästa direkt på lastrummets vägg. För att använda dem krävs selar – fallskydd. När lastrummet ventileras blir även den raka lejdaren ventilerad och säker att använda, ur gassynpunkt.

Ofta finns också spirallejdare. En spiraltrapp som är enklare att gå i och som minskar risken för fallolyckor.

På majoriteten av alla bulkfartyg är spirallejdaren öppen, det vill säga den ser ut som på bilden till vänster. På olycksbåten Declan Duff var spirallejdarna i stället inkapslade, ”boxade”, i ett ”rör” längs lastrumsväggen.

Förutom manluckan på däck finns bara en utgång från ”röret” – en dörr längst ner i botten på lastrummet. Och den är förstås blockerad så länge det finns kol kvar. Hade Nima hunnit ända ner, och fått andningsproblem där, hade han mötts av en stängd dörr. Enda reträttvägen hade varit en 15 meter lång klättring.

Inkapslade lejdare är en känd riskkonstruktion. Även om hela lastrummet ventileras i timmar kan boxen – den slutna röret – vara livsfarlig att gå ner i.

En gaskammare, säger en expert som kallats som vittne. När gaser väl trängt in kan det ta många timmar eller till och med dagar att ventilera till säker nivå.

Varningsskyltar

På Declan Duff sitter varningsskyltar på de riskabla manluckorna, på engelska. Hamnarbetarna i Oxelösund förväntades i stället använda manluckorna som ledde ner till de raka lejdarna.

Redan en vecka innan Declan Duff anlöper Oxelösund förvarnas hamnen om att båten har boxade lejdare. Den informationen når inte stuveriarbetarna. Tidigare under veckan har de ändå klättrat ner i rätt sorts manluckor, men på kvällen den 16 mars tar Nima fel i mörkret.

Borde han ha insett misstaget, sett att det var en spiraltrappa – inte en rak stege?

I polisförhöret säger gruppledaren Jerker att han är ganska säker på att Nima inte ens kände till ”det här med lejdarens konstruktion och vad som var mest lämpligt att gå ner i …”

Vittnen uppger att de olika nedgångarna dessutom ser likadana ut de första metrarna. Alltså en rak stege, innan det kommer en plattform och en lucka in till en spiraltrappa eller en rak lejdare.

Borde varit låsta

Åklagaren hävdar att luckorna till de farliga nedgångarna borde ha varit låsta – och att detta ingår i hamnens arbetsmiljöansvar.

Var luckan stängd när Nima kom? Eller hade någon öppnat och hakat upp den? Det har polisutredningen inte kunnat ge definitivt svar på.

Flera vittnen uppger att det inte fanns några klara regler för vem som fick eller inte fick öppna manluckor. Normalt är den en uppgift för besättningen. ”Men ingen har sagt att vi inte fick öppna dem”, vittnar en hamnarbetare.

Vilka andra faktorer spelar in för den tragiska utgången?

Skiftlaget var orutinerat. Flera personer väckte den frågan tidigt under lossningen av Declan Duff. Men nu var det fredag natt. Ett skift som inte är lika populärt som andra övertidsjobb. Så arbetsledningen viftade bort invändningarna som kom.

Hur var det med utbildningen?

En av kranförarna, som jobbat länge i hamnen, berättar i polisförhöret att alla som jobbar på en kolbåt ska ha utbildning för just kolbåt. Fast kranföraren kan inte minnas att han själv fått den utbildningen och han tror inte att Nima fått den heller.

En arbetsledare uppger att det inte fanns någon specifik kolbåtsutbildning i Oxelösunds hamn. ”Det var bara kryss i en ruta”. Kompetensen fick man i stället genom att jobba på de olika båttyperna med andra, erfarna kolleger. Fast under Nimas tid på stuveriet har träningsmöjligheter saknats för just kolbåt, Declan Duff är den första på flera månader.

Ingen formell utbildning

På samma sätt resonerar luckbasen Jerker. Han har aldrig fått någon formell utbildning till signalman/luckbas. I polisförhöret säger han att han: ”bara gått bredvid lite informellt någon dag då han varit ombord och inte haft något annat att göra.”

I egenskap av luckbas och gruppledare tillfrågas Jerker om vilken information han fått av arbetsgivaren om inkapslade lejdare.

– Ingenting, säger han.

De två åtalade hamncheferna förnekar brott. I polisförhören får de frågor om vilken utbildning de själva hade när de tog på sig arbetsmiljöansvaret. Två dagar, plus repetition, svarar båda. En kurs där mesta tiden ägnas åt arbetsrätt, inte arbetsmiljö.

Gasmätare och fallskydd?

Nima hade ingen sele på sig. Trots att han egentligen skulle ha använt en rak lejdare som är uppåt 15–16 meter hög. Där sele krävdes enligt reglerna. Han bar inte personlig gasvarnare. Ingen annan på skiftet gjorde det heller.

En av dem som jobbade ombord på Declan Duff uppger att han aldrig fått eller sett några instruktioner om hur och när gasvarnare ska användas. Han har själv aldrig mätt när han varit ombord på kolbåtar.

Ett annat vittne kommer ombord på Declan Duff morgonen efter dödsolyckan. Manluckan där Nima gick ner står fortfarande öppen. Han tycker att det känns olustigt. Av nyfikenhet hissar han ner en gasmätare. Efter två meter tjuter den. Luften går fortfarande inte att andas.

Är Nima den ende som valt fel nedgång i Oxelösunds hamn?

Tidigare incident

I förundersökningen beskrivs en tidigare incident. En anställd i hamnen hade klättrat ner i en flisbåt och svimmat. Han hade kommit till sans och själv lyckats klättra upp. Mannen fördes till sjukhus i ambulans. I dag, drygt 30 år efter olyckan, har han fortfarande problem med yrsel och balans.

Flera andra hamnarbetare vittnar om att de av misstag gått ner i boxade lejdare och först en bit under däck insett misstaget.

Var fanns flyktmaskerna? Varför hade inte skiftlaget med dem ombord?

Den enklare flyktmasken fanns i ett skåp på hamnkontoret. De anställda hade fått instruktion om att ta med dem vid lossning av flisbåtar, inte kolbåtar, säger ett vittne som inte kände till att kol kan äta syre på samma sätt som flis.

Anledningen till att masken tas med vid flislaster är den större brandrisken. Ingen hade mask med sig till Declan Duff. Ingen i nattskiftet visste ifall det fanns syrgasutrustning i den särskilda räddningscontainer som hamnen skaffat.

Brister har också framkommit kring själva larmet. När olyckor sker ska larmet gå även till SSAB, som har en egen räddningstjänst. Så skedde inte.

Procedurglidning

Vid rättegången i Nyköpings tingsrätt upprepar åklagare Jan Olof Andersson ordet procedurglidning. Hans uppfattning är att hamnen haft rutiner, men att de tummats på. Företaget har inte kontrollerat att givna instruktioner följts.

En arbetsledare längre ner i hierarkin var inledningsvis också misstänkt för arbetsmiljöbrott i samband med att Nima förolyckades. Misstankarna avskrevs.

I vittnesmålen anser arbetsledaren att företaget varit väldigt fokuserat på affärsfrågor, mindre på ledning och kontroll av arbetsmiljön.

Det största riskområdet var stålhamnen, hävdar arbetsledaren. Bristerna var så grava att arbetsledaren till slut erbjöd sin egen son pengar – om denne inte tog sommarjobb i stålhamnen.

Målet i Nyköpings tingsrätt är ett av de största arbetsmiljömål som prövats i Sverige, om man ser till antalet vittnet och förundersökningen på 2 200 sidor. Rättegången beräknas pågå i 25 dagar, med slutpläderingar den 4 november.

På åhörarplats sitter Nimas pappa och styvmamma. Det var hos dem Nima bodde.

Pappan har jobbat 30 år på SSAB. Han är lågmäld, säger:

– Det var fel att sätta ihop ett skift med så många oerfarna. Ett tydligt slarv, anser jag. Konsekvenserna blev som de blev. Arbetsorganisationen, med så många chefer, förvånar mig också. Det ser fint ut på papperet.

– Men jag förlorade mitt enda barn. Vi fick inte ens ta farväl. För oss betyder det evig sorg. Jag kan inte komma över det. Vad hade några extra gasvarnare kostat hamnen? Rättssamhället måste markera nu. En sådan här olycka får inte hända igen.